AgentPRU Logo AgentPRU
C
Entri Kamus Asuransi Regulasi & Hukum

Claim Repudiation (Penolakan Klaim & Dasar Hukum)

Definisi Ringkas

Surat pemberitahuan resmi dan keputusan penolakan pencairan manfaat asuransi yang diterbitkan oleh departemen klaim penanggung berdasarkan bukti pelanggaran ketentuan klausul polis, penyembunyian riwayat medis, atau klausul pengecualian mutlak.

Ulasan Mendalam & Penerapan Teknis Polis

Dasar Hukum dan Prosedur Sanggah Penolakan Klaim

Penolakan klaim bukanlah tindakan sewenang-wenang melainkan kewajiban fidusia penanggung untuk menjaga integritas dana bersama pemegang polis lainnya.

Alasan Sah Penolakan Klaim:

  • Penyakit yang diklaim terbukti merupakan Pre-Existing Condition yang tidak diungkapkan secara jujur di SPPAJ (melanggar Pasal 251 KUHD).
  • Klaim diajukan saat polis berstatus Laps (tidak ada pembayaran premi yang aktif).
  • Risiko yang terjadi masuk dalam daftar pengecualian umum (seperti tindakan bunuh diri dalam masa 1 tahun pertama, atau akibat keterlibatan aktif dalam tindak kriminal).
  • Hak Sanggah Nasabah: Pemegang polis berhak mengajukan surat banding dengan bukti medis tambahan atau membawa perkara ke LAPS SJK jika merasa penolakan tidak memiliki dasar faktual yang valid.
← Kembali ke Daftar Istilah
Penerapan Teknis & Hak Klaim

Panduan Terkait "Claim Repudiation (Penolakan Klaim & Dasar Hukum)"

Semua Panduan Regulasi & Hukum →
Regulasi & Hukum • 4 menit baca

Bentuk Badan Usaha Agensi Asuransi Mandiri (PT / CV): Aspek Perpajakan, Perjanjian Kemitraan, dan Perlindungan Aset

Aspek legal pendirian Kantor Pemasaran Mandiri (KPM / Agency Office), hubungan kemitraan agency agreement dengan kantor pusat, pengelolaan royalti overriding, dan kepatuhan pajak badan.

Regulasi & Hukum • 4 menit baca

Standarisasi Buku Polis Asuransi OJK: Menghilangkan Pasal Ambigu dan Menggunakan Bahasa Indonesia yang Terang

Ketentuan OJK agar seluruh klausul polis ditulis dalam bahasa Indonesia yang lugas, ukuran huruf minimum yang terbaca jelas, dan penegasan bahwa klausul multitafsir menguntungkan konsumen.

Regulasi & Hukum • 4 menit baca

Penerapan Rezim APU-PPT di Agensi Asuransi Jiwa: Kewajiban Customer Due Diligence (CDD) dan Pelaporan Transaksi Mencurigakan

Prosedur identifikasi calon nasabah (e-KYC & CDD), pemantauan profil transaksi bernominal besar, dan kepatuhan regulasi PPATK untuk mencegah kejahatan keuangan.

Regulasi & Hukum • 4 menit baca

Asas Kepentingan yang Dapat Diasuransikan (Insurable Interest): Syarat Sah Kontrak Asuransi Berdasarkan Hukum Perdata

Mengapa seseorang hanya boleh mengasuransikan pihak yang memiliki hubungan ekonomi atau darah langsung (keluarga inti/rekan bisnis), serta implikasi batal demi hukum jika dilanggar.

Literasi Hak Nasabah

Butuh Penjelasan Klausul Polis Anda?

Klausul asuransi seringkali memiliki terminologi teknis yang membutuhkan telaah mendalam. Tim konsultan kami siap membantu membedah isi buku polis Anda secara independen.

Buka Tanya Jawab Klaim →

Istilah Terkait Lainnya di kategori Regulasi & Hukum

Agency Director & Struktur Hirarki Keagenan
Jenjang kepemimpinan tertinggi dalam sistem kemitraan keagenan Prudential Indonesia (Agency Distribution Channel) yang memimpin Kantor Pemasaran Mandiri (PRU, Kantor Agency) dengan membawahi ratusan hingga ribuan tenaga pemasar berlisensi.
APU-PPT (Anti-Pencucian Uang & Pencegahan Terorisme)
Rezim kepatuhan hukum wajib perasuransian yang diatur oleh PPATK dan POJK No. 12/POJK.01/2017 untuk mendeteksi, mencegah, dan melaporkan pemanfaatan produk asuransi sebagai sarana pencucian uang hasil kejahatan atau pendanaan terorisme.
Aturan Keagenan Tunggal (Single Agency Rule AAJI)
Aturan Keagenan Tunggal (*Single Agency Rule*) adalah prinsip regulasi ketat yang melarang seorang agen asuransi memasarkan produk asuransi atau mengikatkan kontrak keagenan dengan lebih dari satu perusahaan asuransi untuk lini usaha sejenis. Ketentuan ini diwajibkan oleh Pasal 27 Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK) No. 69/POJK.05/2016 serta Kode Etik Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) guna mencegah benturan kepentingan (*conflict of interest*), kebocoran rahasia bisnis korporasi, dan manipulasi rekomendasi produk kepada nasabah. Pelanggaran terhadap aturan ini mengakibatkan pencabutan lisensi agen, pemutusan hubungan kemitraan sepihak, dan pencantuman nama agen dalam Daftar Hitam (*Blacklist*) Keagenan Nasional AAJI.
Cadangan Premi / Cadangan Matematis (Mathematical Policy Reserves - Net Level Premium vs Zillmer Reserve)
Dana penyisihan liabilitas yang wajib dibentuk dan dipelihara oleh perusahaan asuransi untuk menjamin kesanggupan pembayaran klaim dan manfaat masa depan kepada pemegang polis. Nilai cadangan ini mencerminkan selisih antara nilai sekarang kewajiban manfaat masa depan dengan nilai sekarang penerimaan premi masa depan. Dalam praktiknya, perhitungan cadangan dibedakan antara metode teoretis murni (*Net Level Premium Reserve*) dan metode penyesuaian biaya akuisisi awal (*Zillmerized Reserve*).
Insurable Interest (Kepentingan yang Dapat Diasuransikan)
Syarat legalitas kontrak asuransi yang menyatakan bahwa pemegang polis harus memiliki hubungan hukum atau finansial yang sah atas keselamatan jiwa tertanggung, di mana pemegang polis akan menderita kerugian finansial nyata jika tertanggung mengalami musibah atau meninggal dunia.
Klausul Anti-Fraud Asuransi
Ketentuan legal dalam kontrak polis yang menegaskan bahwa segala bentuk rekayasa musibah, penggelembungan tagihan rumah sakit (phantom billing/overutilization), pemalsuan identitas, atau persekongkolan jahat untuk mendapatkan manfaat asuransi akan berakibat pembatalan polis dan tuntutan pidana.